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Les chirurgies du genou pourraient bientôt être plus fructueuses grâce à une nouvelle technique

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Un nouveau processus permet aux chirurgiens de greffer des cellules qui aident un patient à repousser le cartilage dans son genou.

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Une nouvelle technique pourrait permettre aux patients de subir une chirurgie du genou de se lever plus tôt. Getty Images

Que ce soit une personne qui souffre quotidiennement tout juste de monter un escalier ou un athlète professionnel gravement blessé, une procédure relativement nouvelle pourrait soulager considérablement la douleur au genou.

MACI, ou implantation autologue de chondrocytes autologues induite par une membrane, utilise le cartilage d’une personne pour développer plus de cartilage et réparer un genou endommagé.

Les chirurgiens orthopédiques pratiquent la chirurgie de l'ACI (implantation autologue de chondrocytes) depuis plus de 20 ans.

Mais à présent, ACI inclut un nouveau produit appelé MACI (chondrocytes en culture autologue sur membrane de collagène porcin), approuvé par la FDA (Food and Drug Administration) aux États-Unis en décembre 2016.

La membrane MACI est fabriquée par Vericel de Cambridge, Massachusetts, un leader des thérapies cellulaires avancées.

Le Dr C. Benjamin Ma, chirurgien orthopédique, professeur en résidence et chef du département de médecine sportive et de chirurgie de l'épaule à l'Université de Californie à San Francisco (UCSF), a déclaré que MACI est un produit de deuxième génération d'ACI.

«MACI est un processus en deux étapes», a déclaré Ma à Healthline. «Premièrement, ils effectuent une biopsie des cellules et les envoient au laboratoire afin qu’elles se développent pendant quatre à six semaines et forment davantage de cartilage. La membrane avec le nouveau cartilage est ensuite remise dans le genou. "

«La procédure de resurfaçage du cartilage de première génération était une microfracture», a déclaré Ma. «C’est un processus différent. Les chirurgiens percent de minuscules trous dans l'os pour laisser le sang saigner dans le défaut et former un tissu cicatriciel. Il est utilisé depuis 30 à 40 ans. Les résultats sont satisfaisants, mais les gens cherchent toujours à l’améliorer. Il a été prouvé que l’ACI procure un soulagement de la douleur durable et aide les patients à recouvrer la fonction du genou. »

"MACI a été approuvé uniquement pour les genoux, mais pas pour les hanches et les épaules, car ces articulations sont très rondes et le collagène est très mince", a-t-il ajouté. «Les résultats sont meilleurs avec MACI. Il est maintenant couramment disponible et utilisé par UCSF, mais ce n’est pas notre produit principal. La plupart de nos travaux portent sur la microfracture. ”

Gerard Michel, directeur financier et vice-président en charge du développement de Vericel, a déclaré à Healthline: «MACI est une amélioration par rapport aux générations précédentes d’ACI, comme Carticel, sur le marché depuis deux décennies. En 2014, nous avons acquis Carticel et MACI auprès de Sanofi Genzyme et d'un autre produit appelé Epicel, utilisé chez les patients gravement brûlés. MACI n'était pas encore disponible aux États-Unis. Nous avons reçu l'approbation de la FDA en décembre 2016 et l'avons lancé au début de 2017. "

Les chondrocytes sont les cellules responsables de la production, de la maintenance et de la réparation du cartilage.

Mais ils ne font pas beaucoup de réparations, a déclaré Michel. Une fois que le cartilage est formé, les chondrocytes ne produisent pas beaucoup plus de cartilage, même en cas de blessure.

«Une fois que vous aurez un défaut de cartilage, vous l’aurez probablement pour le reste de votre vie», a-t-il déclaré.

«Le cartilage est endommagé par des blessures répétitives. Si vous courez beaucoup et que vos genoux ne sont pas parfaitement alignés, vous risquez de développer un défaut», a expliqué Michel.

«Ou vous pouvez avoir une blessure grave, par exemple, jouer au football et avoir le genou poussé sur le côté. Une fois que vous avez ces blessures, le cartilage ne va pas se réparer tout seul.

"L'arthrose est une autre source de lésion qui peut entraîner des lésions du cartilage", a-t-il ajouté. «MACI n’est pas approuvé pour une utilisation dans les cas d’arthrite grave. Mais si vous avez un trou ou une déchirure due à une utilisation excessive ou à une blessure, c’est là que cela fonctionne. "

Types de traitements

Michel a détaillé les grandes catégories de traitement:

  • Purement palliatif. Le but de ces traitements est de réduire la douleur. Les lésions non traitées peuvent toutefois conduire à l'arthrite.
  • Réparation. Un chirurgien comble le «nid-de-poule» ou le défaut du cartilage en utilisant une microfracture, une procédure dans laquelle de petits trous sont percés dans l'os et où la moelle osseuse comble le défaut. Le résultat est un fibrocartilage, que Michel peut qualifier de «cartilage cicatriciel». Les chondrocytes sont les cellules responsables de la production, de la maintenance et de la réparation du cartilage. Ce cartilage cicatriciel est dépourvu des propriétés mécaniques du cartilage normal et, dans le cas de lésions moyennes à grandes, échoue avec le temps chez de nombreux patients. La microfracture a été la norme de soins pendant de nombreuses années, mais plus dans les lésions plus importantes. Les médecins ont constaté qu’il était susceptible d’échouer dans ces cas.
  • Remettre le cartilage. Les greffes d’autogreffe ostéochondrale, ou OATS, prélèvent une partie du cartilage du patient dans une zone non portante et le déplacent là où il est nécessaire. Mais cette procédure est limitée aux lésions plus petites car seule une petite quantité de cartilage peut être déplacée d'une autre zone.

Dans certains cas, des allogreffes ostéochondrales, ou OCA, sont réalisées. Ce sont des greffes d'os et de cartilage provenant de cadavres plutôt que du patient. Mais le nombre de greffons est limité et la procédure extrêmement invasive. De plus, aucun essai clinique contrôlé n’a été mené car les produits des banques de tissus sont soumis à une réglementation moins stricte. Certains médecins estiment que la procédure présente un risque d'échec plus élevé.

La seule option pour régénérer votre propre cartilage est ACI. C’est là que le produit de Vericel, MACI, entre en jeu. Ce produit de troisième génération utilise les propres chondrocytes du patient, ensemencés sur une membrane de collagène (similaire à ce qui est utilisé en dentisterie et dans d’autres applications).

"Un côté de la membrane est assez lisse et l'autre assez poreux, ce qui permet aux chondrocytes de germer et d'y adhérer", a déclaré Michel. «Avant d'ensemencer la membrane, nous dilatons les chondrocytes pour assurer un nombre adéquat de cellules. Après expansion, nous prenons les cellules du patient, nous les plaçons sur la membrane et nous les renvoyons au médecin.

«Le médecin fait une petite incision au genou et découpe un gabarit à la taille du défaut. Une fois que le médecin est satisfait de l'ajustement, la membrane MACI est collée en place. Les cellules migrent sur l'os, y adhèrent, commencent à se répliquer et lancent la production de cartilage pour combler le défaut ».

La FDA a approuvé MACI pour le traitement de première intention de tout défaut cartilagineux du genou, mais pas pour le ménisque (le mince cartilage fibreux entre les surfaces du genou), a déclaré Michel.

Vue d'un chirurgien

Un médecin de l’équipe californienne qui utilise MACI a obtenu des résultats satisfaisants auprès de certains de ses patients, parmi lesquels des athlètes universitaires et professionnels.

Dr. Kristofer Jones, chirurgien orthopédiste et spécialiste en médecine sportive à l'Université de Californie à Los Angeles (UCLA), est médecin d'équipe pour les Bruins de UCLA et médecin d'équipe auxiliaire pour les Lakers de Los Angeles.

"MACI est actuellement approuvé par la FDA uniquement pour les défauts cartilagineux symptomatiques du genou", a déclaré Jones à Healthline. «Cela inclut le fémur (os de la cuisse), le tibia (tibia) et la rotule (rotule). Toute utilisation de l’implant en dehors de l’articulation du genou serait considérée comme une application «non indiquée sur l’étiquette». "

«J’ai utilisé MACI pour les athlètes à tous les niveaux de participation, du lycée au professionnel», at-il ajouté. «Je l'ai également utilisé avec des patients qui ressentent simplement de la douleur lors d'activités de la vie quotidienne: monter des escaliers, s'accroupir ou marcher pendant de longues périodes.

«Le délai prévu pour le retour sans restriction d'activités de haut niveau est d'environ 12 mois. Les patients peuvent s’attendre à reprendre leurs activités de la vie quotidienne simples et sans douleur d’ici quatre à six mois. »

Jones a commencé à exécuter la procédure MACI lors de sa première approbation par la FDA, il y a deux ans.

L'expérience européenne de la dernière décennie a donné de bons résultats avec cette procédure par rapport aux autres techniques de réparation du cartilage disponibles, a-t-il déclaré.

«Compte tenu de ce succès documenté, je me sentais confiant d’offrir cette option chirurgicale à mes patients», a-t-il déclaré. "Jusqu'à présent, j'ai eu une expérience similaire à celle de mes collègues européens et j'ai trouvé un soulagement fiable de la douleur avec une amélioration de la fonction physique à un minimum de 12 mois de suivi chez mes patients."

Jones a été le premier chirurgien de l'UCLA à adopter cette technique. Il a pratiqué près de 50 chirurgies MACI dans son cabinet de chirurgie du cartilage à haut volume.

Il suit tous ses patients qui subissent la procédure MACI et administre des questionnaires de routine sur les résultats déclarés par les patients afin de surveiller leurs résultats, a-t-il déclaré.

Succès ailleurs

Des résultats MACI favorables ont été démontrés dans plusieurs études significatives. Le plus notable, a déclaré Jones, a été publié cette année dans l'American Journal of Sports Medicine. Il s’agit d’un essai contrôlé randomisé du groupe d’étude SUMMIT, composé de 14 sites d’étude en Europe.

Le groupe a examiné les résultats chez 128 patients et a constaté des améliorations statistiquement significatives de la douleur, de la fonction et de la qualité de vie des patients ayant subi une MACI par rapport à la chirurgie par microfracture, qui, selon Jones, est toujours considérée comme le «standard de référence» aux États-Unis.

Les améliorations notées chez les patients ayant subi un MACI ont été maintenues à deux et cinq ans, démontrant ainsi la durabilité prometteuse du tissu de réparation du cartilage obtenu avec la technique MACI.

«Nous avons obtenu des résultats significativement meilleurs avec MACI versus microfracture», selon le score KOOS pour les lésions au genou et l'arthrose (KOOS) de la douleur et de la fonction comme principaux résultats, Dr Mats Brittberg, auteur principal de l'étude à l'Université de Göteborg en Suède., a déclaré à la revue Orthopaedics Today Europe.

«Le plus important est que les patients ressentent un soulagement de la douleur et une durabilité de longue durée», a-t-il déclaré. "Toutes les autres sous-échelles KOOS étaient également statistiquement supérieures pour l'implant MACI."

Qui devrait subir l'opération?

Est-ce que MACI fonctionne pour chaque patient?

Jones a déclaré que MACI devrait être utilisé chez tout patient présentant un déficit cartilagineux symptomatique du genou et ayant échoué à un essai de prise en charge non opératoire, y compris un AINS et une thérapie physique supervisée.

"Actuellement, la procédure semble bénéficier aux patients présentant une seule zone isolée de lésion du cartilage dans le genou", a-t-il déclaré. «Lorsque les lésions du cartilage semblent plus diffuses ou touchent plusieurs zones du genou, les résultats cliniques sont beaucoup moins prévisibles.

"En outre, les patients chez qui on a diagnostiqué une arthrose du genou (c'est-à-dire une dégénérescence diffuse du cartilage dans le genou) ne sont pas des candidats appropriés pour la procédure MACI."

Jones et Michel sont optimistes quant à l'avenir de MACI

«J'ai été extrêmement encouragé par mes propres observations personnelles pour mes patients qui ont subi cette procédure», a déclaré Jones. «Et je continue de suivre les résultats à long terme de mes collègues européens qui effectuent cette procédure depuis plus longtemps.

"J'espère que les premières améliorations cliniques observées deux et cinq ans après la chirurgie seront maintenues à 10 et 15 ans."

Michel a déclaré qu'il espérait que MACI serait utilisé plus largement et Vericel évaluait des versions améliorées du produit en vue de son développement dans les années à venir.

"Nous voulons étudier l'utilité de l'utiliser dans d'autres articulations, peut-être aux chevilles", a-t-il déclaré. "Nous pouvons essayer de trouver un moyen de le faire sans ouvrir le genou, peut-être de manière arthroscopique."

"En outre, MACI est actuellement une procédure en deux étapes et nous explorons des options pour en faire une procédure en une étape, sans intervention chirurgicale initiale pour effectuer une biopsie."

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